
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Neler Kapsam Dışında Kalır?
Çoğu kişi için tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), beklenmedik sağlık giderlerine karşı koruma sağlar ve finansal güvenlik hissi verir. Ancak, bu sigortaların her durumu kapsamadığını bilmek, sigorta poliçenizi daha etkin kullanmanıza yardımcı olabilir. Peki, tamamlayıcı sağlık sigortası hangi durumları kapsam dışı bırakır ve bu durumlar neleri içerir? Bu blog yazısında, tamamlayıcı sağlık sigortalarının sıklıkla “kapsam dışı” bıraktığı durumları detaylı bir şekilde ele alacağız. Böylece poliçenizin sınırlarını anlayarak, olası sürprizlerden kaçınabilir ve sağlık sigortanızdan en iyi şekilde yararlanabilirsiniz. TSS’nin kapsam dışı bıraktığı önemli durumları ve bunlardan bazılarını ek teminatlarla nasıl kapsam içine alabileceğinizi öğrenmek için okumaya devam edin.
Sigorta Genel Şartlarındaki Kapsamı Dışı Durumlar
Sigorta poliçenizin genel şartları, herkes için geçerli olan bazı durumları açıklar. Bu şartlar, sağlık sigortasının genel kurallarını belirler ve tamamlayıcı sağlık sigortası da bu kurallara tabidir. Sağlık sigortalarının genel şartlarında belirtilen ve sigorta süresince karşılaşabileceğiniz bazı durumlar için ödeme yapılmayacağı halleri aşağıda listeledik.
Eğer sigorta süreniz boyunca aşağıdaki nedenlerden ötürü hastalanırsanız veya bir kaza geçirirseniz, maalesef yaşanan hasarlar teminat dışı kalır ve sigorta şirketi bu tür sağlık zararlarını karşılamaz:
- Özel kanunlarla sınırlanan işyerlerinde çalışanların sağlık masrafları: İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu gibi özel kanunlarla sınırlanan alanlarda çalışan ve iş sonucunda tedaviye ihtiyaç duyan kişilerin sağlık masrafları.
- Sigortalının intihara teşebbüs etmesi sonucunda ortaya çıkabilecek hastalık veya yaralanmalar.
- Savaş veya savaş benzeri eylemler, devrim, isyan, kargaşa ve bu olaylardan kaynaklanan iç çatışmalar,
- Suç işleme veya suç işleme girişimleri,
- Tehlike altındaki insanları veya malları kurtarma dışında, sigortalının bilerek kendini büyük tehlikelere atması,
- Nükleer riskler veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silahların kullanımı, bu tür maddelerin sızdırılması sonucu oluşan her türlü saldırı ve sabotajlar,
- Uyuşturucu kullanımı, özellikle esrar ve eroin gibi maddeler,
- 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında tanımlanan terör eylemleri ve bu eylemler sonucu ortaya çıkan veya bu eylemleri önlemek amacıyla yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlilik, bulaşma veya zehirlenmeler.
Hangi Durumlar Tamamlayıcı Sağlık Sigortanızın Kapsamı Dışında?
Tamamlayıcı sağlık sigortalarının teminat dışı bıraktığı durumlar, her sigorta şirketinin özel şartlarında değişiklik gösterebilir. Yazımızın devamında, genel bir rehber olarak bu durumlardan bazılarını sıralayacağız. TSS’nin hangi teminatları içerdiğiyle ilgili detaylı bilgi için “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Neleri Kapsar, Teminatları Nedir?” yazımızı da okuyabilirsiniz.
Öncelikle, sigorta şirketlerinin teknolojik gelişmelere ve yeni tedavi yöntemlerine bağlı olarak teminat dışı bıraktıkları durumları düzenleyebileceklerini belirtelim. Bu tür bir değişiklik, mevcut poliçelerdeki yenileme garantisi olan her sigortalı için yeni poliçe döneminde geçerli olacaktır.
Aşağıda, tamamlayıcı sağlık sigortanızın kapsamı dışında kalan başlıca durumları madde madde inceleyelim:
- Mevcut Hastalıklar: Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan herhangi bir sağlık sorunu veya hastalıkla ilgili masraflar teminat dışındadır. Bu, önceden yapılmış ameliyatlar ve tedavilerin nüksetmesi veya bunlara bağlı komplikasyonlar için de geçerlidir.
- SGK Tarafından Karşılanmayan Durumlar: SGK tarafından ödeme yapılmayan, yatarak tedavi süreçlerinde kullanılan ilaç ve malzemelerle ilgili harcamalar da kapsam dışındadır.
- SGK’nın Aktif Olmadığı Dönemler: Genel Sağlık Sigortası’nın (SGK) aktif olmadığı zamanlarda yapılan sağlık harcamaları teminat kapsamı dışında kalır.
- Ayakta Tedavi için Kullanılan İlaç ve Tıbbi Malzemeler: Ayakta tedavi sırasında kullanılan ilaçlar, tıbbi malzemeler, kontrast maddeler, aşılar ve yardımcı tıbbi cihazlar gibi koltuk değneği, boyunluk, tekerlekli sandalye, ortopedik ayakkabılar, tabanlıklar, buz keseleri; diğer ortopedik destekleyiciler, enjektörler, hidrofil pamuk, alkol ve kolonyalar; termoforlar, cilt sabunları, diş macunları, işitme cihazları, şeker ölçüm cihazları ve tatlandırıcılar gibi ürünler kapsam dışındadır.
- Anlaşmasız Hastaneler: Anlaşmalı olmayan hastane veya sağlık kuruluşlarında yapılan tedaviler ve muayeneler, acil durumlar dahil olmak üzere, teminat dışıdır.
- Ayakta Tedavi Hakkının Aşılması: Poliçenizde belirtilen ayakta tedavi hakkı veya teminat limitini aştığınızda yapılacak tedavi giderleri kapsam dışı kalır.
- Yatarak Tedavi Malzemeleri: Genel olarak yatarak tedavilerde kullanılan ilaç ve tıbbi malzemeler teminat dahilinde olmasına rağmen, ayakta tedavilerde kullanılan ilaçlar genellikle SGK tarafından karşılandığı için, bu durum poliçenizin teminat kapsamına genellikle dahil değildir.
- Devlete Ödenen Katılım Payı: Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na göre sağlık hizmetleri için ödenen 15 TL’lik katılım payı da teminat dışındadır.
- Diş Tedavileri: Diş tedavileri, çene cerrahisi işlemleri ve diş hekimleri tarafından yapılan tüm işlemler genellikle teminat dışındadır. Ancak bazı sigorta şirketleri, diş tasarruf paketleri adı altında belirli işlemleri belirli dişçilerde bir defaya mahsus ücretsiz sunabilir ve devamında indirim imkanları da sağlayabilir.
- Estetik Cerrahi: Estetik ve kozmetik amaçlı tüm müdahaleler, plastik cerrahi işlemler (kaza sonucu gerekli olanlar hariç) teminat dışındadır.
- Gözlük ve Lens Giderleri: Gözlük camı, çerçevesi ve her türlü kontakt lens ile ilgili giderler de teminat dışındadır. Aynı şekilde, gözdeki kırılma kusurlarının cerrahisi, şaşılık ve görme tembelliği tedavileri de genellikle kapsam dışıdır.
- Yurt Dışındaki Tedaviler: Yurt dışında gerçekleştirilecek her türlü tedavi ve ilaç masrafları, yurt dışından getirilen ilaçlar teminat dışındadır. Çünkü SGK’nın katkıda bulunmadığı sağlık hizmetleri, tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından da kapsanmaz.
- Anlaşmasız Ambulans Hizmetleri: Anlaşmalı olmayan ambulans hizmetleri ile bu ambulanslarla yapılan seyahatler, yol masrafları, refakatçi ücretleri, özel oda farkları ve diğer özel harcamalar da kapsam dışıdır.
- Yardımcı Üreme Yöntemleri: Tüp bebek ve diğer yardımcı üreme yöntemleri, SGK tarafından onaylansa bile teminat dışındadır. Ancak doğum teminatı olan poliçelerde hamilelik süreci ve doğumla ilgili masraflar teminat altına alınabilir.
- Psikiyatrik Muayene ve Tedavi Giderleri: Psikosomatik hastalıklar, ruh ve sinir hastalıkları ile ilgili tüm tedavi ve bakım giderleri de teminat dışındadır.
- Doğuştan Gelen Hastalıklar ve Genetik Rahatsızlıklar: Doğuştan olan tüm hastalıklar ve genetik bozukluklar teminat kapsamı dışındadır.
- Sağlık Raporları İçin Masraflar: Uzman hekim ve sağlık kurulu raporları için gerekli olan tüm sağlık giderleri teminat dışındadır.
- Kendinize Verilen Zararlar: Alkol veya uyuşturucu kullanımı sonucunda kendinize verilen zararlar ve bunların tedavisi teminat dışıdır.
- Kök Hücre Tedavisi: Kök hücre nakli ve tedavileri, embriyo klonlaması sonrası yapılan işlemler, kordon kanı saklama ve ilgili giderler de kapsam dışındadır.
- AIDS: HIV ile ilişkili her türlü tanı, tetkik, tedavi ve bunların komplikasyonları teminat dışında kalır.
- Ehliyetsiz Trafik Kazaları: Ehliyetiniz olmadan gerçekleşen trafik kazaları sonucu oluşan yaralanmalar ve masraflar da teminat dışındadır.
Kapsam Dışında Olup, Ek Teminatla Elde Edilebilen Hizmetler
Tamamlayıcı sağlık sigortası temel kapsamlarının yanı sıra, ek teminatlar alarak daha geniş bir koruma sağlayabilirsiniz. Genellikle kapsam dışı bırakılan bazı hizmetler için ekstra paketler satın alarak, ihtiyaç duyduğunuz tedavilere erişim imkanınızı artırabilirsiniz. Bu noktada “En İyi Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Seçimi Nasıl Yapılır?” yazımızı okumanız tavsiye ediyoruz. İşte TSS kapsamı dışında olup, ek teminatla alabileceğiniz bazı önemli sağlık hizmetleri:
- Göz Tedavileri: Göz sağlığı ve tedavisiyle ilgili kapsanmayan durumlar için şirketler ek paketler sunmakta. “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Göz Sağlığı ve Tedavisi” yazımızdan detaylı bilgiye ulaşabilirsiniz.
- Doğum: Bebek sahibi olmayı planlıyorsanız, doğum sürecinin tüm aşamalarını kapsayan ek teminatlar ve doğum paketleri, maliyetlerinizi büyük ölçüde hafifletebilir. “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Doğumu Karşılar mı?” yazımızda bu konuda detaylı bilgiler mevcut
- Check-up: Düzenli sağlık kontrolleri için ek teminatlar, yıllık check-up gereksinimlerinizi karşılar ve erken teşhis imkanı sunar.
- Diyetisyen Hizmetleri: Sağlıklı beslenme danışmanlığı ve diyet programları, ek teminatlarla sigorta kapsamına dahil edilebilir, böylece yaşam tarzınıza uygun destek alabilirsiniz.
- Psikolojik Destek: Ruh sağlığınız için gereken terapi ve danışmanlık hizmetleri, ek teminatlarla güvence altına alınabilir, böylece zihinsel esenliğinizi koruyabilirsiniz.
- Diş Tedavisi ve Bakımı: Diş sağlığınızı korumak ve tedavi etmek için gerekli olan diş tedavileri, temizlik, dolgu, kanal tedavisi gibi işlemler ek teminatlarla sigortanızın bir parçası olabilir. Diş tedavisi için detaylı bilgiye “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kapsamında Diş Sağlığı ve Tedavisi” yazımızdan ulaşabilirsiniz.
- Tüp Bebek Tedavisi: Üreme sağlığıyla ilgili zorluklar yaşayanlar için tüp bebek tedavisi gibi yardımcı üreme teknikleri, ek teminatlarla sağlık sigortası kapsamına eklenebilir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Geçmişten Gelen Hastalıkları Kapsar mı?
Tamamlayıcı sağlık sigortası, genellikle geçmiş hastalıkları kapsam dışında bırakan bir sigorta türü. Yani çoğu sigorta şirketi, mevcut ve geçmişteki hastalıkları teminat dışında tutarak tedavi masraflarını karşılamaz. Ancak, bazı sigorta şirketlerinin geçmiş ve mevcut hastalıkları da poliçe kapsamına dahil ettiği seçenekler de var. TSS satın alırken, eğer geçmişten gelen hastalıklarınızın da kapsama dahil edilmesini isterseniz, teklif detaylarını dikkatlice inceleyerek karar vermenizi öneririz.